HMO, PPO veya POS? Hangi Planın Sizin İçin Doğru Olduğunu Belirleme.
İşvereninizden hangi grup sağlık planını seçeceğinize karar vermekle yüzleşiyor musunuz? Üç yönetilen bakım planından herhangi birini (HMO, PPO veya POS) seçme seçeneğiniz olabilir. Bu planların tümü kapsamlı tıbbi bakım kapsamı sağlarken, her biri de bu planların her birinde farklılaşan faktörler vardır. Sağlık bakım planınıza karar vermeden önce, her birinin teklifleriyle tanışmak istersiniz.
Seçtiğiniz plan bireysel ihtiyaçlarınızı, sağlık profillerinizi ve finansal değerlendirmelerinizi temel almalıdır.
Sağlık Bakım Kuruluşları (HMOs)
Bir Sağlık Yönetimi Organizasyonu (HMO), belirli bir coğrafi bölgede gönüllü kayıt kişilere ön ödemeli olarak kapsamlı tıbbi bakım sağlayan bir sistemdir. HMO'lar önleyici bakım ve sağlıklı yaşam tarzlarını vurgulamaktadır.
Profesyonel Sağlayıcıların Seçimi
HMO, maaşlı doktorlar ve personel ve / veya sözleşmeli doktorlar, hastaneler ve diğer tıp uzmanları aracılığıyla kapsama alanı sunar. Üyeler (hastalar), HMO'ya bağlı sağlayıcılardan bakım almalıdırlar. Birçok HMO, bir metropol alanı gibi nispeten sınırlı bir coğrafi bölgede faaliyet göstermektedir. HMO'nun belirtilen lokasyon bölgesi dışında tedaviye ihtiyacınız olursa, sadece acil durumlarda sağlanacaktır.
Cepten Çıkarma Maliyetleri
HMO'lar, normalde kesinti yapmadan veya madeni para temin etmeden, sabit bir aylık orana dikkat ederler.
Diğer plan türlerinde aylık prim ödenir, ancak hizmet sağlandığı için tüm sağlayıcılar ödenir. HMO, sağlayıcıları doğrudan öder ve bazı durumlarda, sağlayıcılar ofis ziyaretleri için küçük bir ödeme alabilir.
Maliyet Kontrolü
HMO önleyici bakımı vurgulamaktadır ve hekimlerin "aşırı" testleri veya tedavileri reçete etmek için hiçbir teşviki yoktur.
Bazı durumlarda, bir HMO tesisi uygun maliyetli bir şekilde çalışıyorsa, doktorlar ve diğer tıp uzmanları ikramiye alabilirler. Ayaktan tedaviye belirli prosedürler uygulayarak hastayı bir hastaneye kabul etmek suretiyle maliyetleri azaltmaya da vurgu yapılmıştır.
Kapı görevlileri
Tarihsel olarak, HMO'lar her üyeye tipik olarak bir birinci basamak hekimi veya muhtemelen bir personel üyesi olan bir "bekçiye" atanmıştır. Daha yakın zamanlarda, bazı HMO'lar üyelerin ağ uzmanlarıyla doğrudan iletişim kurmalarına izin veriyor. Bu bekçi, sigortalının bakımını koordine eder ve sigortanın bir uzmanı ne zaman ziyaret edip etmemesi gerektiğine karar verir.
PPACA, abonenin kapı bekçisini seçmesine izin verilmesini gerektirir.
Önleyici Bakım
HMO'lar, tipik olarak immünizasyonlar ve rutin fizikseller için tam kapsamı kapsayan önleyici bakımı vurgulamaktadır.
Talepler Süreci
Tüm plan sağlayıcılar sözleşmeli hizmetler gerçekleştirdiklerinde ödeme için doğrudan HMO ile anlaşma yaparlar. Birçok durumda, HMO sağlayıcıyı kullanır ve bu nedenle hiçbir talep prosedürü gerekli değildir. HMO'lar, çeşitli tedarikçi firmalarda outsource sağlayıcılara ödeme yapmaktadır.
Tercih Edilen Tedarikçi Kuruluşları (PPO)
Tercih edilen hizmet sağlayıcılar , bir PPO'nun daha düşük maliyetler elde etmek için çok çeşitli tıbbi bakım "tercih edilen sağlayıcılar" ile sözleşmesi dışında geleneksel bir ana tıp planına benzerdir.
Sağlayıcılar genellikle hizmet için bir ücret karşılığında ödenir. Her devlet PPO'ları ve sigorta şirketlerinin çoğunu kendi PPO'larına ait düzenlemektedir.
Profesyonel Sağlayıcıların Seçimi
Bir PPO'nun fayda yapısı, geleneksel bir ana tıp planına çok benzemektedir. Tercih edilen doktor, hastane vb. Sağlayıcılar ağı vardır, ancak sigortalılar bakım almak için ağ dışına çıkma seçeneğine sahiptir. Ancak, sigortalı ağın dışına çıkarsa, sigortalı cepten daha yüksek masraflar beklemelidir.
Sertifika Gereksinimleri
Bir PPO genellikle hastaneye yatırma tedavisi, ayakta tedavi prosedürleri vb. Öncesinde PPO'dan onay talep edecektir.
Cepten Çıkarma Maliyetleri
Sigortalı yine PPO üyesi olarak sabit aylık prim ödeyecek. Ayrıca, copayments, coinsurance ve deductibles norm vardır.
Sigortalının ağın dışındaki bir sağlayıcıya gitmesi durumunda, madeni paralar ve muhtemelen birlikte öder ve mahsuplaştırılanlar, sağlık hizmeti sağlayıcılarının onaylanmış listesindeki tedaviden daha yüksek olacaktır.
Önleyici Bakım
Son yıllarda, PPO'lar önleyici bakım hizmetlerini artırıyorlar, ancak genel olarak HMO planları kadar kapsamlı değiller.
Talepler Süreci
Şebeke sağlayıcıları servis sağlıyorsa, sağlayıcılar PPO ile taleplerini dosyalayacaktır. Sağlayıcılar ise
Sigortacı, sigortalıdan talebi doğrudan talep etme yetkisini alabilirse de, sigortalı, talebinin doldurulmasından sorumlu olabilir.
Servis Planları Noktası (POS)
Bir Hizmet Noktası Planı (POS) , bir HMO ve bir PPO'nun bir hibritidir. POS'un en yaygın türü, HMO üyelerinin HMO şebekesinin dışına çıkmasına ve daha yüksek bir sikke yüzdesine maruz kalmasına izin veren bir "açık uçlu HMO" dur. Daha az yaygın olan POS, bir PPO gibi çalışan, ağ-dışı sağlayıcıların üyeler tarafından kullanılması da dahil olmak üzere bir “kapı bekçisi PPO'dur”, ancak birinci basamak hekimi, bir bekçi olarak hizmet etmektedir.
Profesyonel Sağlayıcıların Seçimi
Her iki POS planında, sigortalılar bakım almak için ağ dışına çıkma seçeneğine sahiptir. Ancak, sigortalı ağın dışına çıkarsa, sigortalı cepten daha yüksek masraflar beklemelidir. Bir bekçi planın dışındaki uzmanlara erişimi kısıtlayabilir.
Sertifika Gereksinimleri
Bir POS planı genellikle hastaneye yatırma tedavisi, ayakta tedavi prosedürleri vb. Öncesinde PPO'dan onay almayı gerektirir.
Sigortalıya Maliyet
POS sağlayıcıları, HMO'lar ve PPO'ların bir kombinasyonu olarak, üyelerine aylık bir prim ve ağ doktorlarını ziyaret ederken de küçük borçlar öderler. Özel plana bağlı olarak, muafiyetler geçerli olabilir. Şebeke dışı sağlayıcılar için koysurance uygulanabilir.
Önleyici Bakım
POS'un bazı önleyici bakım hizmetlerini de içermesi muhtemeldir, ancak POS planının türüne göre değişecektir.
Talepler Süreci
Şebeke sağlayıcıları servis sağlıyorsa, sağlayıcılar PPO ile taleplerini dosyalayacaktır. Eğer sağlayıcılar ağ dışında ise, sigortalı talep sahibini doğrudan talep etmek için sigortalıdan izin alabilse de, sigortalı tazminat talebinde bulunabilir.
KOBRA
COBRA, yönetilen sağlık bakım planlarına uymazken, “nitelikli bir olay” yaşayan kişiler için , 1985 tarihli Consolidated Omnibus Bütçe Uzlaşma Yasası olan COBRA, çalışanlara ve belirlenen bağımlılara aynı grup tıbbi masraflarını sürdürme seçeneğine izin verecektir. 36 aya kadar sigorta, sigorta edilebilirlik kanıtı olmadan.
Eleme etkinliğine bağlı olarak, kapsama 18-36 ay arasında devam edebilir. Bu gibi nitelikli etkinlikler şunlardır:
- İstihdamın sonlandırılması, istisnai istisnalar dışında (18 ay).
- Çalışanın çalışma saatlerinde, kapsama alanı için artık uygun olmadığı ölçüde azaltma.
- İşçinin sağlığı, boşanma, yasal ayrılık veya Medicare için uygunluk nedeniyle bir bağımlı tarafından kapsama kaybı.
- Çalışan çocukların bağımlılık statüsünün kaybolması (örneğin, maksimum yaş sınırına ulaşılması)
Bir eleme etkinliği gerçekleştiyse, aşağıdaki kişiler grup kapsamının devamına uygun nitelikli yararlanıcılardır:
- Bir çalışan
- Bir çalışanın eşi
- Çalışan bir bağımlı çocuk
- Aşağıdaki işverenlerin çalışanları için devamlılık temin etmeleri gerekmemektedir:
- 20'den az çalışanı olan işverenler
- kiliseler
- Devlet işverenleri
Uygun bir çalışan, iki tarihin hemen sonrasında 60 günlük süre boyunca COBRA kapsamında sürdürme kapsamını seçebilir:
- Kişinin kapsama tarihi sona erer ya da
- Plan yöneticisinin, faydalanıcının kapsamaya devam etme hakkının nitelikli bir yararlanıcısını bilgilendirdiği tarih
Plan yöneticisinin, hak kazanan etkinlik bilgisine sahip 14 gün içinde tüm uygun yararlanıcıları bilgilendirmesi gerekmektedir. İşveren, bir eleme etkinliği meydana geldiğinde yöneticiye bildirmek için 30 gün vardır. COBRA'nın seçim süresi, eleme müsabakasının yapıldığı tarihte başlar ve hak sahibinin yöneticiye bildirim almasından itibaren en az 60 gün sürmelidir.
Hangi grup sağlık sigortasının seçileceğini düşünüyor musunuz? Ödevinizi yaptığınızdan ve her plana neyin dahil olduğunu anladığınızdan emin olun.
Açıklama: Bu bilgi sadece bilgilendirme amaçlı bir kaynak olarak sunulmaktadır. Herhangi bir özel yatırımcının yatırım hedefleri, risk toleransı veya finansal koşulları göz önüne alınmadan sunulmakta olup, tüm yatırımcılar için uygun olmayabilir. Geçmiş performans gelecekteki sonuçların göstergesi değildir. Yatırım, olası anapara kaybı dahil olmak üzere risk içerir. Bu bilgi, yapabileceğiniz herhangi bir yatırım kararı için birincil bir temel oluşturmaz ve yapılmamalıdır. Herhangi bir yatırım / vergi / emlak / finansal planlama değerlendirmesi veya karar vermeden önce her zaman kendi yasal, vergi veya yatırım danışmanınıza danışın.